Catatan OGSO #9

Pada kesempatan ini saya berniat untuk berbagi catatan mata kuliah Obat Gangguan Saraf dan Otot dengan materi Gout yang dibawakan oleh kelompok 7 yang terdiri dari Siti Nur Azizah, Grace Elsa, Kristiyanti, Sulistiyaningsih, Puspita Puspasari, dan Christian Samuel.

Di awal, perlu untuk diketahui apa yang dimaksud dengan gout, gout merupakan suatu istilah yang menggambarkan spektrum penyakit yang meliputi hiperurisemia, serangan kambuhnya artritis akut yang berkaitan dengan kristal monosodium urat pada leukosit yang terdapat pada cairan sinovium, deposit kristal monosodium urat pada jaringan (tophi), penyakit ginjal interstisial, dan nefrolitiasis asam urat. Mengenai hiperurisemia atau kadar asam urat dalam serum tinggi tidak selalu menimbulkan gout, hanya saja dalam hal ini, pasien gout pasti mengalami hiperurisemia.

Hiperurisemia dapat merupakan kondisi yang tidak bergejala, biasanya konsentrasi asam uratnya bisa melebihi 7,0 mg/dL yang mana dalam hal ini dapat berkaitan dengan peningkatan risiko untuk gout.

Gout lebih sering didefinisikan sebagai suatu sindrom yang disebabkan oleh respon peradangan terhadap deposisi kristal monosodium urat.

Perlu diketahui bahwa asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin dalam tubuh, dalam keadaan normal biasanya terjadi keseimbangan antara pembentukkan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan ginjal dalam mengekskresikan asam urat.

Laki-laki memiliki prevalensi yang lebih tinggi dari wanita berdasarkan survei epidemiologik yang dilakukan oleh WHO pada tahun 2010 terhadap sampel 4.683 sampel berusia 15-45 tahun ditemukan bahwa prevalensi hiperurisemia pada laki-laki mencapai 24,3% dan wanita 11,7%.

Gout dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitu gout primer, gout sekunder, dan gout idiopatik. Gout primer merupakan jenis gout dengan pembentukkan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat (akibat adanya defisiensi pada enzim PPRP amido transferase dan HGPRT). Gout sekunder merupakan jenis gout ketika pembentukkan asam urat terjadi berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang sebagai akibat adanya penyakit lain atau induksi dari obat-obatan. Sementara gout idiopatik merupakan suatu kondisi gout dengan hiperurisemia yang tidak jelas penyebabnya.

Gout berkaitan dengan asam urat, dan asam urat berkaitan dengan metabolisme purin. Sudah disinggung sedikit bahwa gout terjadi akibat adanya gangguan pada aktivitas enzim PPRP dan HGPRT. PPRP (Fosforibosil Pirofosfat) pada pasien gout mengalami aktivitas yang meningkat menyebabkan meningkat pula produksi asam uratnya. Sementara HGPRT (Hipoxantin-Guanin Fosforibosil Transferase) mengalami defisiensi sehingga menyebabkan overproduksi asam urat.

Selain adanya gangguan pada kedua enzim tersebut, asam urat yang berlebih juga dapat terjadi sebagai konsekuensi adanya peningkatan pemecahan asam nukleat jaringan misalnya pada penyakit mieloproliferatif dan limforproliferatif. 

Pada keadaan normal, sejumlah 2/3 asam urat yang dihasilkan tiap hari diekskresikan melalui urin, sisanya dieliminasi melalui saluran gastrointestinal setelah mengalami degradasi enzimatik oleh bakteri usus. Adanya penurunan pada ekskresi asam urat melalui urin di bawah kecepatan produksinya menyebabkan kondisi hiperurisemia dan peningkatan sodium urat.

Pada individu normal, produksi asam urat biasanya antar 600-800 mg/hari dengan eksresi asam urat kurang dari 600 mg melalui urin per hari. Jika asam urat ekskresinya melebihi 600 mg per hari dalam masa diet bebas purin selama 3-5 hari maka telah terjadi overproduksi asam urat. 

Pada penyakit gout, selain kondisi hiperurisemia, telah terjadi pendepositan kristal urat pada cairan sinovial yang kemudian dapat menyebabkan proses inflamasi melalui mediator kimia yang tahapannya akan terjadi vasodilatasi, lalu peningkatan permeabilitas vaskuler, dan aktivitas kemotaksis untuk leukosit polimorfonuklear. Adanya fagositosis kristal urat oleh leukosit dapat menyebabkan lisis sel dengan cepat dan pembuangan enzim proteolitik ke dalam plasma. Reaksi inflamasi tersebut kemudian menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasein, nyerinya berkaitan pada persendian yang intens, disertai eritema (kemerahan), rasa hangat, dan bengkak.

Gejala penyakit gout dapat terdiri dari adanya rasa nyeri, bengkak, kemerahan, rasa hangat atau panas, demam, menggigil, lelah, leukositosis, peningkatan laju endapan darah, tenderness (kelembutan), dan radang sendi. Berikut merupakan gambaran yang menunjukkan lokasi pada tubuh yang sering terserang.

Beberapa faktor yang memicu terjadinya gout--dan juga telah disinggung beberapa halnya--adalah antara lain kelainan pada sintesis purin, kadar asam urat yang tinggi, kelainan padaginjal, induksi obat-obatan (diuretik, levodopa, salisilat, dan siklosporin), alkohol, makanan kaya purin, faktor genetik, obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes.

Berhubung pada penyakit gout disertai dengan rasa nyeri, maka obat-obatan yang turut digunakan adalah obat-obatan golongan NSAID dan kortikosteroid. Kondisi hiperurisemia perlu juga diatasi dengan pemberian obat-obatan yang bekerjanya pada penghambatan sintesis asam urat, penghambatan aksi leukosit, dan peningkatan ekskresi asam urat.

Obat golongan NSAID bekerja dengan cara menginhibisi enzim siklooksigenase (COX sehingga asam arakidonat tidak menjagi prostaglandin yang mana dapat menstimulasi adanya respon inflamasi, terutama prostaglandin jenis PG3 dan PG4. Obat NSAID ini ada yang bersifat nonselektif dan ada yang selektif dengan COX2. Obat NSAID yang bersifat nonselektif akibatnya dapat mengganggu saluran cerna dan hemostasis (dapat diketahui dari efek sampingnya). Obat yang termasuk ke dalam golongan NSAID nonselektif (menginhibisi COX 1 dan COX 2) antara lain derivat asam salisilat (aspirin), derivat asam asetat (indometasin dan diklofenak), derivat asam propionat (ibuprofen, ketoprofen, dan naproxen), derivat asam enolat (oxicam dan piroxicam), derivat asam fenamat (asam mefenamat), derivat piranokarboksilat, dan derivat pirolizinkarboksilat. Sementara obat yang termasuk golongan AINS selektif COX 2 antara lain Celecoxib, Rofecixib, dan Valdecoxib.

Efek samping yang muncul pada AINS nonselektif antara lain adanya kehilangan proteksi pada lambung, menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga menyebabkan ginjal kekurangan oksigen dan nutri sehingga terjadi nefrotoksisitas atau kematian sel ginjal. Bisa juga menyebabkan hepatitis yang paling sering disebabkan oleh AINS diklofenak. Selain itu hipersensitifitas juga dapat terjadi pada beberapa pasien yang sensitif terhadap obat AINS yang mana menyebabkan merka adanya ruam, mengantuk, sakit kepala, dan depresi. Risiko perdarahan juga dapat terjadi akibat terhambatnya pembentukkan tromboksan berkaitan dengan hemostasis, tanpa tromboksan sulit terjadi pembekuan darah juga dapat terjadi. Akibat adanya pengambatan pembentukkan prostaglandin dari asam arakidonat, jumlah leukotrien meningkat kadarnya sehingga dapat pula menyebabkan asma karena kesulitan bronkodilatasi. Oleh karena itu obat AINS nonselektif ini kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif terhadap AINS, pasien dengan tukak lambung aktif, ibu yang sedang hamil dan menyusui, serta pasien yang lanjut usia atau yang mengalami gangguan ginjal, payah jantung, dan gangguan hati.

Obat golongan kortikosteroid juga dapat digunakan sebagai antiinflamasi dengan cara menghambat transkripsi dan translasi protein melalui ikatannya dengan DNA.

Dengan adanya penghambatan protein tersebut maka kortikosteroid dapat menghambat limfosit yang teraktivasi menjadi makrofag dengan demikian juga dapat menghambat aktivitas makrofag tersebut.

Obat kortikosteroid biasa diberikan dalam bentuk injeksi. Contoh obat yang termasuk ke dalam golongan kortikosteroid antara lain deksametason, hidrokortison, kortison, dan triamsinolon. Di samping itu obat ini juga banyak tersedia dalam bentuk tablet.

Kolkisin, merupakan obat yang bekerja pada penghambatan aktivitas leukosit. Kolkisin bekerja dengan cara terikat dengan tubulin pada leukosit dan mencegah polimerisasinya ke dalam mikrotubulus sehingga hal ini dapat menghambat aktivitas fagosit dan migrasi leukosit ke daerah penumpukkan asam urat sehingga dapat pula mengurangi respon asam urat. Namun demikian efek sampingnya kolkisin dapat menyebabkan mual, muntah, diare, dan nyeri perut. Selain itu kolkisin juga bekerja dengan cara menginhibisi pelepasan granul yang berisi histamin dari sel mast.

Selain itu, efek samping yang lain juga dapat dilihat pada skema berikut.

Alopurinol merupakan obat yang bekerja dengan menghambat pembentukkan asam urat melalui inhibisinya pada enzim Xantin Oksidase.

Efek samping yang dapat terjadi antara lain ruam, gangguan saluran cerna, sakit kepala,  vertigo, mengantuk, dan neuropati.

Selain alopurinol, terdapat Febuxostat yang bekerja dengan cara yang sama dan baik digunakan untuk pasien yang intoleransi terhadap Alopurinol. Dengan azatriopin dapat meningkatkan konsentrasi azatriopin dalam darah sehingga dapat meningkatkan efek samping azatriopinnya, begitu pula halnya interaksi dengan merkaptopurin.

Probenesid merupakan obat yang dapat menghambat secara kompetitif reabsorpsi asam urat oleh tubulus proksima sehingga dapat meningkatkan ekskresi asam urat di urin dan dapat mengurangi konsentrasi asm urat di serum. Efek samping yang biasa muncul antara lain mual dan muntah, sering buang air kecil, muka merah, pusing, sindrom nefrotik, nekrosis hati, dan anemia aplastik.

Sulfinpirazon juga merupakan obat urikosurik yang dapat menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal.

Terapi nonfarmakologinya dapat dilakukan dengan cara menghindari makanan tinggi purin seperti daging-daging organ, menghindari konsumsi alkohol, menurunkan berat badan bagi yang obesitas, meningkatkan konsumsi cairan, dan mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout seperti diuretik. Berikut merupakan tabel untuk lebih jelasnya.

Sementara gambar di bawah ini dapat menjelaskan apa saja yang mengandung rendah purin sehingga dapat dikonsumsi untuk mencegah gout atau pada pasien gout, beserta apa saja yang mengandung tinggi purin sehingga perlu dihindari oleh pasien gout.

Demikian yang dapat saya sampaikan. Maaf apabila banyak kekurangan dan mohon maaf apabila terdapat kesalahan. Jadikan tulisan ini untuk meningkatkan pemahaman saja, sebaiknya merujuk pada literatur lain sebagai bahan referensi. Semoga bermanfaat dan terima kasih sudah berkunjung :)